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医保患者就医流程和政策
2016-06-13 13:25   审核人:

一、医保患者就医流程图

1门诊(含慢性病)治疗

门诊挂号 → 持医保卡到各专科就诊 → 持医保卡、结算处方到4楼医保窗口划卡交费→ 检查治疗、取药

2、住院治疗

医生开入院通知单、核对医保卡  患者持入院通知单、医保卡 →  住院处(6楼)办理入院手续,医保卡留在住院处 → 到科室住院治疗

3、出院结算

患者持出院证明→医保科(6楼)预结算→持押金收据,预结算单→住院处(6楼)结算

二、新农合、异地医保患者就医流程

1、住院治疗:

医生开入院通知单→患者持入院通知单、农合证→住院处(6楼)办理入院手续→医保科(6楼)办理交有关材料→科室住院治疗

2、出院结算

患者持出院证明、押金收据到医保科(6楼)办理予结算→住院处(6楼)办理出院手续。

三、城乡低保医疗救助就医流程

1、门诊治疗

患者持低保卡、身份证→ 挂号免普通号(专家号除外)→ 诊室医生开处方→ 门诊交费→ 检查、取药。

2住院治疗

低保患者持身份证、医保卡或医疗证、入院通知单→住院处(6楼)办理入院手续→医保审核低保身份医保科(6楼)→科室住院治疗。

3出院结算

患者持出院证明、押金收据→医保窗口(6楼)或农合结算、低保结算→住院处(6楼)出院手续。

四、意外伤害审批流程

1、门诊患者:学生、儿童发生意外伤害时,持门诊病历→医保科(6楼)领取意外伤害认定单→医生填写科主任会诊签字交到医保科(6楼)审批→到医保局相关科室审核报销。

2、住院治疗患者:患者持入院通知单办理入院手续→经治医师审核填写意外伤害申请单→患者持意外申请单和意外发生经过书面材料→医保科(6楼)根据情况审核是否入意外伤害医保网报销→告知患者结果。

五、门诊慢性病审批流程:

1、首次办理门诊慢性病者:持住院病历复印件(门诊病例及相关检查)、两张2寸照片,到医保局医院办理。

2、慢性病年检者:根据医保通知,安排年检。

 

 城镇职工基本医疗保险有关政策

     根据国家及省有关政策精神,从2012年1月1日起城镇职工基本医疗保险待遇的调整:

1、基本医疗保险住院:三级医院报销比例在职人员82%,退休人员84%;

2、基本医疗保险统筹基金年最高支付限额5万元。

3、大额医疗救助统筹基金年最高支付限额25万元。

4、意外伤害保险统筹基金年最高支付限额3万元。

5、允许使用个人账户支付健康体检、自费药品、自费检查治疗、镶牙、医疗器械等费用。

 

城镇居民基本医疗保险有关政策

    根据国家及省有关政策精神,从2014年1月1日起城镇居民基本医疗保险待遇的调整

1、一般居民住院医疗费统筹基金支付三级医院报销比例65%;

2、对年度统筹基金最高支付5万元。学生儿童意外伤害保险和疾病保险报销比例70%;一般居民医保报销比例65%;低保人群报销比例75%。

3 、学生、儿童治疗白血病期间使用层流洁净病房的床位费纳入统筹基金支付范围。

 

城乡医疗救助对象和标准

一、医疗救助对象:

城乡低保家庭成员、五保对象、低收入老人、重度残疾人、特重大疾病难以自付医疗费且家庭贫困的人员。

二、救助标准:救助比例为医保/农合报销范围内自付医疗费的70%支付。

1、一般疾病救助标准:城乡低保家庭成员、五保对象在我院治疗,年度支付医疗救助金累计最高为1.5万元;

2、重特大疾病住院救助标准:符合重特大疾病救助范围内的低保人群在我院治疗,年度支付医疗救助金累计最高主为5万元;

3、门诊救助标准:患以下7种大病:(1)尿素症门诊血液腹膜透析(2)肾移植术后排异治疗(3)恶性肿瘤门诊放化疗(4)再生障碍性贫血(5)血友病(6)糖尿病(7)精神病。在我院门诊治疗的,年度支付医疗救助金为1.5万。

4、低保人员附带有商业保险,在医院直报。

二、特重大疾病种类有:

(一)尿素症等8类大病(1)儿童白血病(2)儿童先天性心脏病(3)终末期肾病(尿毒症)(4)乳腺癌(5)宫颈癌(6)重性精神病(7)耐多药肺结核(8)艾滋病机会性感染

(二)肺癌等12类大病:(1)肺癌(2)食道癌(3)胃癌(4)结肠癌(5)直肠癌(6)慢性粒细胞白血病(7)急性心肌梗塞(8)脑梗死(9)血友病(10)Ⅰ型糖尿病(11)甲亢(12)唇腭裂。

三、医院承诺

    符合低保医疗救助对象的人群,在我院住院治疗医疗费除医保、农合报销等之外医疗费减免5%。

 

 

意外伤害保险的定义和包括人群

    意外伤害是指遭受外来的、非本意的、非疾病的,使身体受到伤害的客观事件。

     因下列情形之一发生的医疗费不在意外伤害医疗保险报销范畴:

参保人违法、酗酒、自残、自杀未遂,服用吸食注射毒品和管制药物的;医疗事故、交通事故、刑事案件等造成的意外伤害,由责任方负责赔偿的。

所包括的人群:城镇职工意外伤害的医疗保险、城镇居民意外伤害的医疗保险、学生儿童意外伤害的保险。

 报销最高限额:城镇职工意外伤害保险最高报销5万元。城镇居民意外伤害保险最高限额为3000元。学生儿童意外伤害医疗保险,按一般居民结算标准。

 

 医疗保险服务行为   

1、设立医保专用窗口,接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、卡相符进行审核。

2、按照国家卫生部制定的出入院标准,收治参保人员,严格执行“首院、首科、首诊”负责制,严禁推诿病人。

3、对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示,并及时调整公示内容。

4、为参保人员提供诊疗服务时,应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”,并实行“费用清单”制度。

5、在诊治过程中,依照省物价局和省卫生厅《黑龙江省医疗服务价格项目(试行)》、临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则,因病施治,合理检查,合理用药,合理收费。

违规行为认定的标准及办法

 

医疗保险服务时出现下列行为视为违规

    医疗保险经办机构对违规行为的认定应该遵循严肃、慎重、定性准确的原则定点医疗机构对认定结果有异议的,应提出书面复核申请,由劳动保障行政部门和卫生行政部门根据再次核实的情况和专家的意见进行认定。

1、同一种病(肿瘤除外)两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院,依据定点医疗机构上报的资料,必要时调阅或现场查阅住院病历资料,经过认真审核后,作出是否属于分解住院的认定。

2、发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的,作出挂床住院的认定。

3、对收治住院,但也可在门诊或门诊观察治疗的,根据定点医疗机构上报的资料,必要时调阅或现场查阅住院病历资料,经过认真审核后,作出是否属于降低入院标准的认定。

4、在对住院参保人员日常巡查时,查验人证不一致,即可作出冒名住院的认定.

5、在日常管理中发现,或通过举报线索追查核实后,作出挂名住院、诱导住院串换药品或以药物异物的认定。

6、在日常管理中发现,或对举报投诉定点医疗机构推诿病人行为进行认真核实

    参考医院的实际收治能力,组织专家会审,作出是否属于推诿病人的认定。

7、通过定点医疗机构上报的资料,必要时调阅或现场查阅病历资料、或组织临床医学专家会审,作出是否属于滥用服务诊疗项目及药物的认定。

8、通过定点医疗机构上报的资料,必要时调阅或现场查阅病历资料和日收费清单,经过认真审核后,作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。

对违规行为的处理

     对发生并经认定的违规行为,按省内各级医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗服务协议书》列入年度考核,并视其情节予以及时处理。

(一)对发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。

    对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见,并作出记录。

    对冒名住院,除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象,通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通,责令定点医疗机构对相应医务人员做出批评教育或行政处理。

    对滥用服务诊疗项目及药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以不予支付核减或追回。

(二)对发生虚假住院、串换服务诊疗项目及药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为,以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为,除不予支付当次人次定额和所拨付的费用外,并处2—5倍核减,核减金额从当月应拨付的费用中扣除,并责令定点医疗机构进行整改。

(三)对多次违规或严重违规的定点医疗机构,发生书面整改通知书,提出警告,期限3至6个月整改,暂停医保服务,并予以公布。

(四)对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构,可终止医疗服务协议,并予以公布。

(五)对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金,按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条件》有关规定从重严肃处理,处理结果向社会通报。并对造成违规行为的有关责任人,视其违规情节,可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪,触犯刑律的,建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

 

挂床住院行为的认定标准

1、住院治疗期间,无合理原因未在院的。

2、住院期间回家休养或继续工作的。

3、病历记录未按照规定时间完成或不完整的。

4、急、危、重症患者离院未办理出院手续的。

5、门诊部收治住院的。

6、特检特治(如肿瘤化疗、血液透析治疗等), 完成一个疗程后,不办理出院手续的。

7、住院费用中仅有检查费用和药品费用, 而无其他相应住院项目费用的。

 

城镇职工门诊慢性病范围:1恶性肿瘤门诊放化疗、2肾移植术后抗排异治疗、3尿素症门诊血液(腹膜)透析、4再生障碍性贫血、5血友病、6糖尿病、7精神病、8冠心病(心梗恢复期、冠状动脉搭桥或支架安置术后)、9急性脑梗塞及脑出血恢复期、10III期原发性高血压、11肝炎后肝硬化、12慢性肾小球肾炎、13、肺结核进展期、14类风湿性关节炎、15重症肌无力。

城镇居民门诊慢性病范围:1II-III期原发性高血压病2糖尿病3慢性活动性病毒性肝炎4结核病5类风湿关节炎6慢性肾小球肾炎7异体器官组织移植术后。

 

新农合患者符合意外伤害范围

除郊区农合在我院报销以外,其他地区均回当地报销。

办理住院注意事项:

1、请您携带医保卡、身份证、新农合医疗证。

2、外地患者请您在当地办理转诊手续。

3、低保患者请您将身份证复印件留在低保科。

4、农合患者请将身份证、农合证户主页与患者页复印在一张A4纸上,留在医保科。

办理出院注意事项

1、请您携带出院证明、转诊单到医保科。

2、有其他保险的患者,请您办理病历复印件。

3、佳市直属的直报农合患者、医保患者不用复印病历复印件。不是佳市直属直报的患者必须复印病历复印件。

医保患者平时注意事项:

1、属外地意外伤害病人回当地报销医疗费。

2、请您每年在11月前及时交下年度医保费,意外伤害费,以免因医保欠费不能报销医疗费的后果。

3、医保卡欠费期间医疗费自费。

4、不属于医疗保险范围的疾病医保不予报销医疗费。

 

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